Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar

Gestasyonel trofoblastik hastalık (GTH)’lar plasentadan kaynaklanır.Gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN) ve gestasyonel trofoblastik tümör (GTT) olarak da isimlendirilmektedir.

Türleri:

  • Benign komplet ve parsiyel hidatiform mol (HM)
  • İnvaziv mol
  • Gestasyonel koryokarsinom
  • Plasental yerleşim bölgesinden gelişen trofoblastik tümör (PYBGTT)

GTH’lar Türkiye’de 1000 gebelikte 1.6 ve 1000 doğumda 2.1 oranı bulunmuştur.  Bir kez HM geçirmiş bir kadında hastalığın tekrarlama riskinin yaklaşık 10 kat arttığı saptanmıştır. Koryokarsinomda en önemli risk faktörü geçirilmiş molar gebelik öyküsüdür. Koryokarsinom olgularının %29-83’ünün anamnezinde HM olduğu saptanmıştır.

Komplet molün diploid karyotipi mevcuttur. Yaklaşık % 75-85’i 46,XX, kalan kısmı ise 46,XY şeklindedir. Diandrik diploidinin oluşumunda pek çok mekanizma öne sürülmektedir. En çok kabul edilen iki mekanizmadan biri nükleussuz veya boş bir ovumun tek bir haploid sperm ile döllenmesi, daha sonra bu kromozomların duplike olmasıdır. Sonuçta 46,XX ve tamamen homozigot bir yapı oluşur. Diğer bir mekanizma nükleussuz veya boş bir ovumun iki haploid sperm ile döllenmesi ile 46,XX veya 46,XY şeklinde bir heterozigot molün ortaya çıkmasıdır. HCG’nin b subüniti tümör belirleyici olarak kullanılmaktadır.

Parsiyel moller genellikle 69,XXX, 69,XXY veya 69,XYY karyotip şekilleri ile triploidtir. Parsiyel molde genoma, bir maternal ve iki paternal yapının katıldığı gösterilmiştir. Bu durum diandrik triploidi olarak isimlendirilir ve fazla habloid kompenent paternal orijinlidir. Ovumun iki habloid sperm tarafından fertilize edilmesidir. Sonuçta 69,XXX, 69,XXY veya 69,XYY yapısı ortaya çıkar. Diğer mekanizma ise ovum, daha sonra replike olan bir sperm ile döllenir ve ortaya 69,XXX veya 69,XYY yapısı gelişir.

GTH’larda patolojik bulgular: Komplet mol; makroskopik olarak beyaz üzüm salkımına benzemektedir. Çapı 1 mm’den 2 cm’e kadar değişen düz, şeffaf, avasküler pembe veya gri hidropik veziküller karakteristiktir . Mikroskobik değerlendirmede trofoblastik proliferasyon villuslarda hidropik şişme ve avaskülarizasyondur. Embriyo veya fetal doku yoktur. 

Parsiyel molde; embriyo veya fetus ve embriyonik membranlar mevcuttur. Histolojik yapı genellikle mozaiktir, yani hidropik villuslarla birlikte hidropik olmayan villuslar da gözlenir, fetal damarların, bazen de fetal eritrositlerin gözlenmesidir. Trofoblastik proliferasyon vardır, fakat genellikle daha az belirgindir. Bazı olgularda vezikülleri gross olarak gözlemek mümkündür. Olguların çoğunda ise düşük materyalinin mikroskopik incelenmesi ile veziküller saptanabilir. Fetus nadiren ikinci trimestere kadar yaşar.

İnvaziv mol; myometriuma invaze olan komplet moldür. Bazı olgular da ise metastatik taşınma ile vücudun diğer bölgelerine molar doku taşınabilir. Bazen de mol myometriumun tüm kalınlığını içerecek şekilde ilerler ve uterus serozasını da aşarak uterin rüptüre de neden olabilir. 

Koryokarsinom; gross olarak genellikle sınırları belirli, yüzeyden kabarık, nodüler, koyu kırmızı, hemorajik görünümlü ve pıhtı kıvamında bir tümördür. Tümör genellikle uterin fundusun bir kısmını içerir. Tümör sıklıkla uterin duvarda gelişir. Lezyonun yüzeye doğru ilerlemesi ile yüzeyde nekroz ve ülserasyon gelişir. Koryokarsinomun tipik histolojik görünümü trofoblastik hücrelerin kolonlar halinde kas tabakasına doğru ilerlemesidir. Villöz yapı gözlenmez ve hücrelerde önemli düzeyde sitolojik atipi bulunur. Hemoraji ve nekroz tümörün belirgin özellikleridir.

GTH’larda sentez aktivitesi:  GTH’lara yaklaşımda en etkili belirleyici sistem HCG tayinidir. Trofoblastik hastalığın erken döneminde eğer HCG değeri serumda 100000 mİÜ /ml üzerine çıkar. Bazen çoğul gebeliklerde de serum HCG değeri bu seviyelere ulaşabilmektedir.

Serum veya idrardaki HCG miktarı canlı tümör hücrelerinin sayısı ile yakın paralellik göstermektedir. HCG yarı ömrü 30-48 saattir ve klerensi için belli bir zamanın geçmesi gerekir. GTH’ların izlenmesinde HCG etkin tümör belirleyici olarak rol almaktadır. Hastalığın tedavisi ile değeri düşmekte, rekürrenslerde ise yükselme gözlenmektedir.

Teşhis esnasında komplet mol olgularını %2-7’sinde klinik olarak belirgin hipertiroidizm saptanmıştır. Molar doku tarafından tirotropin benzeri maddenin üretimi ile hipertroidizmde oluşmaktadır.

Komplet HM’de klinik değerlendirme

  •  Vajinal kanama; komplet HM’de olguların büyük kısmında görülen semptomdur, kanamanın uzun sürdüğü ve önemli düzeyde olduğu olgularda anemi gelişmektedir. 
  • Aşırı uterin büyüklük; olguların yaklaşık yarısında görülen bulgudur, koryonik elemanlar ve uterin kavitede biriken kanama bu bulgudan sorumludur. 
  • Gebelik toksemisi; preeklampsi olguların yaklaşık %27’sinde görülen bir semptomdur, eklamptik nöbetlerin saptanması nadirdir, gebeliğin erken döneminde toksemi bulgularının saptanması durumunda HM düşünülmelidir. Preeklampsinin özellikle yüksek HCG değeri ve aşırı uterin büyüme bulunan olgularda görüldüğü bildirilmiştir. 
  • Hipertroidi; komplet HM gebeliklerinin %2-7’sinde hipertroidi belirtileri görülür, serbest tiroksin (T4) ve triiodotiroksin (T3) düzeyleri yüksetir, bu hastalar hipertroidinin klinik bulguları ile başvurabilirler. 
  • Teka lutein over kistleri; olguların yaklaşık yarısında 5 cm büyüklüğün üzerinde teka lutein kistleri saptanmaktadır, genellikle yüksek HCG değeri olan olgularda, HCG ye bağlı ovarian hiperstimulasyon sonucunda teka lutein kistleri gelişmektedir. Bu kistlerin özelliği tedavi ile HCG değerinin düşmesi sonucunda gerilemeleridir. 
  • Hiperemezis gravidarum; HM’de normal gebeliklerden daha sık görülür ve daha şiddetlidir. HCG düzeyinin yüksek olması ve uterusun aşırı gerilmesi neden olarak düşünülmektedir. 
  • Respiratuvar distres; olguların yaklaşık %2’sinde trofoblastik embolizasyona bağlı gelişebilir. Bu olgularda dinleme ile akciğerlerde yaygın raller vardır. Akciğer grafisi ile yaygın infiltrasyon vardır. Kardiyopulmoner destek ile semptomlar 72 saat içinde geriler.

Günümüzde olgularda semptom genellikle 6-8. gebelik haftalarında görülen kanamadır , yüksek HCG düzeyleri ve US bulguları ile teşhise gidilmektedir. Erken dönemde teşhis edilmeyen olgularda gebelik 16.-18. haftalarda düşük ile sonuçlanır. Kanama ile birlikte üzüm tanesine benzer veziküllerin düşürülmesi HM’e özgü bir belirtidir. Bu veziküllerin görülmesi tanı için yeterlidir ve yaklaşım için gerekli girişimlere hemen başlanmalıdır.

Parsiyel HM’de klinik değerlendirme: Parsiyel HM’de komplet HM’de görülen klinik bulgular sıklıkla yoktur. Genellikle hastalarda inkomplet abortus veya missed abortusa ait bulgular saptanır ve teşhis düşük materyalinin histolojik incelenmesi ile konur. Kanama en sık ve genellikle de ilk görülen semptomdur.

Hastalığın doğal davranışı: Komplet HM’lerin hem lokal invazyon yapma, hem de uzak yayılım potensiyelleri vardır. Molün boşaltılmasından sonra lokal invazyonun %15 ve metastazların ise %4 oranında saptandığı bildirilmiştir. Hastalığın izlenmesinde ve tedavinin planlanmasında histolojik tanı şartı yoktur ve yaklaşımda HCG değerleri ile karar verme ön plandadır.

HM sonrası kemoterapiye kesin başlama kriterleri; HCG’nin yükselmesi, metastatik hastalığın saptanması, histolojik olarak koryokarsinom tanısının konmasıdır.

Koryokarsinom herhangi bir gebelik sonucunda gelişebilir. En sık HM sonrası meydana gelir ve tüm komplet molar gebeliklerin % 2-3’ünde koryokarsinom oluşur. Parsiyel mol sonrası gelişen az sayıda koryokarsinom bildirilmiştir. Koryokarsinom olgularının yaklaşık %50’si komplet molar gebelik sonrası %25’i term gebeliği takiben ve %25’i ise abortus ve tubal ektopik gebelik sonrası gelişir.

Koryokarsinomlarda metastazlar genellikle hastalığın erken dönemlerinde oluşmaktadır. Uterustaki primer lezyonda tümör hücreleri önce myometrial venöz sisteme katılmakta ve parametrium, adnekslere ve vajene metastaz gelişmektedir. Sistemik dolaşıma geçen tümör hücreleri ise en sık akciğere metastaz yapmaktadır.

PYBGTT(plasental yerleşim bölgesinden gelişen trofoblastik tümör)’ler genellikle benign olarak davranmaktadır. Fakat malign davranışı bildiren yayınlar da mevcuttur. Birçok olgunun derin myometrial invazyon ile perforasyona neden olduğu bildirilmiştir. Primer tedavi histerektomidir. Yaygın metastaz gözlenen olgularda da kemoterapiye cevap alındığı saptanmıştır.

HM’de tedavi: Eğer molar dokunun bir kısmı atıldıktan sonra hasta başvuruyorsa, uterus küçülmüş ve kontrakte ise keskin küretaj ile uterin kavite kürete edilmektedir.

Eğer uterus büyükse ve kontrakte değilse uterin kavite vakum aspirasyon ile boşaltıldıktan sonra keskin küretaj ile tam olarak molar dokudan temizlenmelidir.

İntakt molar gebelikte prensip, molün hastanın genel durumu düzelir düzelmez boşaltılmasıdır. Molar gebeliğe bağlı hipertansiyon, hipertiroidi, anemi, kronik veya akut kan kayıpları, erişkin respiratuvar distres ve dehidratasyon hemodinamik dengeyi bozmuş olabilecektir. Böyle bir hastada gerekli önlemler alınmadan molar gebeliğin boşaltılması girişimi ciddi morbidite, hatta mortaliteye neden olacaktır. Cerrahi girişim öncesi kan sayımı, elektrolit tayini, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, b-HCG tayini ve direkt akciğer grafisi rutin yapılması gereken işlemlerdir.

Günümüzde molar gebeliğin boşaltılması için tercih edilen yöntem suction küretajdır. Mol boşaltılmadan önce iki ünite kan hazır olmalıdır. Molün boşaltılması ameliyathane şartlarında ve genel anestezi ile yapılmalıdır. Molün suction küretaj ile boşaltılmasından sonra uterin kavite keskin küretaj ile kontrol edilmeli ve kalan molar doku uzaklaştırılmalıdır.

Keskin küretaj ile elde edilen materyalin histopatolojik olarak ayrı değerlendirilmesi invaziv mol veya koryokarsinom tanısının konmasını sağlayacaktır. Keskin küretaj esnasında travmatik girişimden kaçınılmalıdır. Molar gebeliğin boşaltılması esnasında damla şeklinde intravenöz oksitosin kullanılmaktadır. Böylece uterus daha etkin kontrakte olabilmekte ve kan kaybı azalmaktadır.

Histerektomi: Eğer ailenin başka çocuk isteği yoksa histerektomi etkin bir tedavi olarak önerilmektedir. Histerektomi ile trofoblastik sekel olasılığı azalmaktadır. Histerektomi lokal invazyona bağlı riski ortadan kaldırdığı halde uzak yayılımı önlemede etkin değildir. Histerektomi mol boşaltım öncesi de uygulanabilen bir cerrahidir. Kırk yaşın üzerinde invaziv ve metastatik hastalık gelişme riski arttığı için histerektomi en uygun tedavi yöntemidir. Histerektomi ayrıca ciddi kanama varlığı veya sepsis durumunda da seçilecek yöntem olmalıdır. Histerektomi esnasında overlerde teka lutein kisti varlığında dahi ooferektomi uygulanmamalıdır.

Operasyon sonrası takip

Molar gebeliğin boşaltılmasından sonra genelde kabul edilen izlem süresi 12 aydır. Üç negatif değer elde edilinceye kadar beta HCG tayini haftada bir yapılmakta daha sonra ayda bir tayin edilmektedir. Pelvik muayene ile molün boşaltılmasından sonra 3 ay süre ile 2 haftada bir ondan sonraki dönemde ayda bir kez uterin involusyon değerlendirilmelidir. Uterusun subinvolusyonu ve buna eşlik eden anormal uterin kanama persistan hastalık yönünden uyarıcı olmalıdır.

Operasyon sonrası kontrasepsiyon

 Hastalara, negatif bHCG değerleri elde edildikten sonra 12 ay kontrasepsiyon önerilmektedir. Potansiyel uterin perforasyon riski ve anormal kanama olasılığı nedeniyle intrauterin araçlar uygulanmamalıdır. Hasta eğer cerrahi sterilizasyon istemiyorsa tercih oral kontraseptifler olmalıdır

DSÖ histolojik sınıflama sistemi:

  • 1. HM; komplet, parsiyel
  • 2. İnvaziv HM
  • 3. Koryokarsinom
  • 4. PYBGTT
  • 5. Trofoblastik tümör (diğer); abartılmış plasental yerleşim bölgesi, plasental yerleşim bölgesi nodülü veya plağı.
  • 6. Sınıflanamayan trofoblastik lezyonlar.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir